Проф. Момеков завърши осмият конгрес по фармация с международно участие. Програмата беше изключително наситена. Трудно ли се организира събитие от такъв мащаб?
Несъмнено е трудно, защото първо подобен форум изисква баланс между научната информация, но и тази в практиката, защото фармацията несъмнено е един микс, в който има наука, има и стандартизация, регулация и разбира се, различните аспекти на практикуването на фармацевтичната професия. В научния форум трябва да търсим послания, които са полезни за хората, които са на бойна позиция в окопите. Все пак здравеопазването е една непрекъсната активност.
Трудно е, но до голяма степен именно в този форум съумяхме в най-висока степен да постигнем целите на събитието. Мултифасетност, поглед от всички аспекти и смея да твърдя, че във форума бяхме представили всички заинтересовани страни. Имаше регулатори, имаше хора от индустрията, от логистичните компания, академията. За мен огромното предимство на форума е, че представи цялата академична общност във фармацията. Това са двата факултета в София, факултетите към медицинските университети в Плевен, Варна и Пловдив. С много голям брой орални доклади – почти 100. И другото нещо, което направи организацията сравнително трудна – времената, в които живеем, локдауни, органичения в пътуването и тн., само до преди година и малко всичко се правеше онлайн, но ние съумяхме да дадем досег на българската научна общественост до различни аспекти на фармацевтичната наука. Мисля че, едно от големите достойнства на форума, са тези keynote лекторите и от чужбина, и от България, които са световни учени.
Имаше лектори от чужбина, които изнесоха много интересни лекции, а представиха ли нещо ново?
Несъмнено изнесоха изключително интересни презентации. Имаше лекции посветени на подходите за моделиране, които се използват, в рамките на епидемиологията и на фармакоикономиката, които бяха представени като клиничен случай през Ковид-19. Ковид-19 несъмнено е много важен за науката, защото това беше един кипящ експеримент. Съмнявам се в друг период от време да са се публикували толкова много публикации за единица време. Друг интересен аспект беше един нов поглед към неврофармакологията с лично за мен изключително авангардни методи,, при които в реално време може да се проследи функцията и работата на конкретен неврон, изключително интересна презентация на проф. Гали от Автономния университет в Барселона.
Друга супер интересна и пак бих казал в тематиката на новото време, беше представена от проф. Оливие Жубер, защото той се занимава с нанотоксикология. Трябва да оценяваме рисковете от експозиция към наноразмерни материали независимо дали става дума за лекарствени форми, или за някакви нокси, с които се сблъскваме в по-замърсената среда като микропластмаси, или нанотръби и фините прахови частици. Това, което направи страховито впечатление беше, че в днешно време ние все говорим за редукцията и махането на експериментите с животни и търсенето на алтернативи, само че за да постигнем това нещо трябва да използваме модели, които са максимално близки до истината. Проф. Жубер направи една брилянтна презентация, защото той оценява инвитро токсичното въздействие от наноразмерни материали, попадащи в респираторния тракт в белия дроб. Ако вземем белодробни клетки, несъмнено клетки с такъв произход са добра представа за тъканта, която е изложена. Обаче тези клетки се гледат в течна среда, тоест те са потопени в една течност и когато сложим вътре тези наноразмерни частици, експозицията не може да се съпостави с това как едни клетки в нашия бял дроб, които не са потопени в течност, а са на контактна повърхност човешки организъм-въздух атмосфера. Респективно тези наночастици попадат като аерозол и всъщност това, което той представи са едни клетки, които не са потопени във вода, а се гледат в среда така че повърхността им е експонирана в атмосферата. Атмосферата, която ги интоксикира всъщност представлява аерозол, което специално устройство прави така, че тези фини частици непрекъснато флукуират във въздуха и това изключително много наподобява реалната ситуация като клетки. Това е нещо като инвитро орган и всъщност тук имаме демонстрация на успешно използване на алтернативен експеримент, за да не принасяме в жертва животни, но експеримент, който е толкова информативен и толкова близо до истината, че всъщност ние можем да се осланяме на резултатите от такова проучване.
Вие изнесохте и една много интересна лекция за фармакотерапия на Ковид-19, директно действащи противовирусни лекарства. С какво разполагаме в момента за лечение на Ковид-19?
Разполагаме с много малко молекули. Едни от първите успешни лекарства, които бяха създадени, това са неутрализиращите моноклонални антитела с много сложно имена като Сотрувимаб и др. Механизмът, по който действат е сходен с механизма, по който действа нашия хуморален имунитет, тоест това са антитела, които разпознават повърхности наречени епитопи – участъци от шипчестия протеин на вируса, това е троянският кон, с който проникват в нашите клетки. За съжаление обаче, мутацията е част от длъжностната характеристика на тези вируси и те знаят, че за да живеят нормално и за да избягват имунния отговор, трябва непрестанно да изменят структурата си на шипчестия протеин. Някои лекарства са разрешени за употреба, но вече всички експертни панели казват, че от Омикрон насам от тях няма полза, защото неутрализиращата им способност е намалена хиляди пъти до пълна загуба на неутрализираща инвитро активност. Така че, за съжаление единственото, което запазва някаква активност е Бебтеловимаб. То е на американския пазар, засега спира циркулиращите вируси и намалява активността. Моноклоналните антитела остават като един успешен етап от борбата, но вече неактуални.
С какво разполагаме към този момент? Лекарството, което носи най-големи надежди е комбинацията от Ритонавир и Нирматрелвир. Нирматрелвир инхибира протеазата на вируса и потиска репликацията, а Ритонавир позволява плазмените концентрации на първото лекарство да останат по-дълги. Иначе ако няма Ритонавир, би следвало тази таблетка да се пие много пъти на ден. Така е съвместимо в двукратен дневен прием. Това лекарство във формалната програма за клинични проучвания дава близо 90% редукция от хоспитализация и смърт при високорискови пациенти. Тоест това е отговор на проблема с ранната домашна амбулаторна терапия. Достъпа до него не е много изяснен. България все още го няма, но не мога да кажа, че това не е световен успех. Молнуривавир също е молекула, която повлиява работата на РНК-полимеразата на вируса, но засега няма становище от ЕМА и не го дискутираме на този етап, но към момента преминава проучвания. Ремдесивир все още е опция при хоспитализирани пациенти, разбира се, не при тези, които са критично болни. Знаете за него, прилага се парентерално и трябва да се започне навреме. Мисля че и в България, опита с него е позитивен и е доста голям с ограниченията на една молекула, която изисква парентерално приложение. С това на този етап се изчерпват противовирусните лекарства.
Китайската регулаторна агенция е разрешила за употреба два продукта. Единият е протеазен инхибитор подобно на Нирматрелвир. Другият подобно на Ремдесивир атакува РНК зависимата РНК-полимераза, но на този етап, това е китайско достижение. Не можах да намеря никаква литература на познат език, така че ще видим какво става с тях. Все пак това са големи пазари и бързо ще се натрупа постмаркетингов опит. Извън тях остава традиционните. Знаем, че пациент, който е хоспитализиран и има нужда от кислород не можем да се размине без дексаметазон, в Европа се използва и Тоцилизумаб, който всъщност функционално антагонизира ефектите на IL-6, който е много важен цитокин при хиперинфламаторната форма и стадий на болестта. В САЩ се използва и Барицитиниб, отново лекарство за ревматоиден артрит, перорално. Барицитиниба беше изтеглено изявление за разрешението за употреба в Европа. Със сигурност с течение на времето достъпните лекарства ще стават все по-налични, все по-евтини, защото знаем, че времето сваля цените на всичко, така че достъпът ще бъде голям. В крайна сметка Ковид-19, ако го вземем като едно проучване показа мускулите на човечеството. Но на това човечество, което наистина стои зад слогана „Напред науката е слънце, което в душите грее“, а не напред конспиративните теории и глупостите за слънце и пиенето на белина. Мисля че за този кратък период от време разполагаме с доста натрупан опит и дори за стандартната поддържаща терапия, която е безкрайно важна, това е обгрижването на пациентите, кислорода, следенето за опортюнистични инфекции. Днес фината настройка е много добра и вирусът се промени, така че рискът от хоспитализации намаля. Но не трябва да разглеждаме Ковид-19 като отминал период. Той ще бъде наш вечен спътник докато тази планета съществува.
За финал какво ще пожелаете на вашите колеги?
На моите колеги ще пожелая да живеят успоредно с по-мъдри държавни хора. И друго е, че ние сме хора на науката. Никога да не се притесняват да отстояват и поддържат своите виждания. Науката не е догматична, тя е една култура на дискусията, както е и политиката. Трябва да сме наясно, че ако всички сме съгласни с едно мнение, значи сигурно сме много далеч от истината. Истината винаги е субективна, но пътя до нея се намира, когато хората имат позиции да отстояват твърдо.
Title: Prof. Momekov: “We managed to provide the Bulgarian scientific community with insight into various aspects of pharmaceutical science.”
Interviewer: Prof. Momekov, you concluded the eighth pharmacy congress with international participation. The program was extremely intense. Is it difficult to organize an event of such scale?
Prof. Momekov: Undoubtedly, it is difficult because such a forum first requires a balance between scientific information and practical application. Pharmacy is undoubtedly a mix where science, standardization, regulation, and of course, various aspects of practicing the pharmaceutical profession are involved. In the scientific forum, we should seek messages that are useful for people who are at the frontline in the trenches. Health care is an ongoing activity after all.
Interviewer: What were the main outcomes of this forum?
Prof. Momekov: It is difficult, but to a large extent, we managed to achieve the event’s objectives in the highest degree. Multifacetedness, a view from all aspects, and dare I say, all stakeholders were represented in the forum. There were regulators, people from the industry, logistics companies, academia. For me, the great advantage of the forum is that it presented the entire academic community in pharmacy. These are the two faculties in Sofia, the faculties at the medical universities in Pleven, Varna, and Plovdiv. With a large number of oral presentations—almost 100.
Interviewer: Were there any challenges in organizing this forum given the current times?
Prof. Momekov: The other thing that made the organization comparatively difficult— the times in which we live, lockdowns, travel restrictions, etc. Just over a year ago, everything was done online, but we managed to provide the Bulgarian scientific community with insight into various aspects of pharmaceutical science. I think one of the great merits of the forum is the keynote lecturers, both from abroad and from Bulgaria, who are world scholars.
Interviewer: Were there lecturers from abroad who delivered very interesting lectures, and did they present something new?
Prof. Momekov: Undoubtedly, they delivered exceptionally interesting presentations. There were lectures devoted to modeling approaches used within epidemiology and pharmacoeconomics, presented as a clinical case during COVID-19. COVID-19 is undoubtedly very important for science because it was a boiling experiment. I doubt that so many publications have been published in such a short period of time. Another interesting aspect was a new look at neuropharmacology with methods that are very avant-garde for me, in which the function and work of a specific neuron can be tracked in real-time. An extremely interesting presentation was made by Prof. Gali from the Autonomous University in Barcelona.
Prof. Momekov: Another super interesting topic, again in the theme of the new era, was presented by Prof. Olivier Joubert, because he deals with nanotoxicology. We need to assess the risks of exposure to nanoscale materials, whether we’re talking about drug forms or some noxae we encounter in a more polluted environment like microplastics or nanotubes and fine dust particles. What made a huge impression was that nowadays we are all talking about reducing and eliminating animal experiments and looking for alternatives, but to achieve this we need to use models that are as close as possible to reality. Prof. Joubert gave a brilliant presentation because he assesses the in-vitro toxic effects of nanoscale materials entering the respiratory tract in the lung. If we take lung cells, undoubtedly cells of such origin are a good representation of the tissue that is exposed. However, these cells are observed in a liquid medium, i.e., they are submerged in a liquid, and when we put these nanoscale particles inside, the exposure cannot be compared to that of cells in our lung, which are not submerged in a liquid but are on a contact surface human organism-air atmosphere. These nanoparticles enter as an aerosol and what he presented were cells that are not submerged in water but are observed in an environment so that their surface is exposed to the atmosphere. The atmosphere that intoxicates them actually represents an aerosol, which a special device makes so that these fine particles continuously fluctuate in the air, and this very much resembles the real situation as cells. This is something like an in-vitro organ, and here we have a demonstration of the successful use of an alternative experiment so as not to sacrifice animals, but an experiment that is so informative and so close to the truth that we can actually rely on the results of such a study.
Interviewer: You gave a very interesting lecture on the pharmacotherapy of COVID-19, specifically on direct-acting antiviral drugs. What do we currently have for treating COVID-19?
Prof. Momekov: We have very few molecules. One of the first successful drugs created were neutralizing monoclonal antibodies with complex names like Sotrovimab, etc. The mechanism they operate on is similar to that of our humoral immunity—these are antibodies that recognize surfaces called epitopes, segments of the spike protein of the virus, which is the Trojan horse that penetrates our cells. Unfortunately, however, mutation is part of the job description for these viruses, and they know that to live normally and evade the immune response, they must constantly change their spike protein structure. Some drugs are approved for use, but already all expert panels say that from Omicron onwards, they are not useful because their neutralizing ability is reduced thousands of times to complete loss of in-vitro activity. So, unfortunately, the only thing that retains some activity is Bebtelovimab. It is on the American market, for now, it stops circulating viruses and reduces activity. Monoclonal antibodies remain as a successful stage of the fight, but they are now outdated.
Interviewer: What do we have at this moment?
Prof. Momekov: The drug that brings the most hope is a combination of Ritonavir and Nirmatrelvir. Nirmatrelvir inhibits the virus’s protease and suppresses replication, while Ritonavir allows the plasma concentrations of the first drug to last longer. Otherwise, without Ritonavir, one would have to take this tablet many times a day. So, it is compatible with twice-daily administration. This drug in formal clinical trials gives almost a 90% reduction in hospitalization and death in high-risk patients. That is, this is the answer to the problem of early home ambulatory therapy. Access to it is not very clear. Bulgaria does not yet have it, but I can’t say it’s not a global success. Molnupiravir is also a molecule that affects the RNA polymerase of the virus, but there is no position from the EMA yet, and we are not discussing it at this stage, but it is currently undergoing studies. Remdesivir is still an option for hospitalized patients, of course, not for those who are critically ill. You know about it; it is administered parenterally and must be started on time. I think that in Bulgaria, the experience with it is positive and quite extensive, with the limitations of a molecule requiring parenteral administration. That exhausts the antiviral drugs at this stage.
Interviewer: The Chinese regulatory agency has approved two products for use. One is a protease inhibitor similar to Nirmatrelvir. The other, similar to Remdesivir, attacks RNA-dependent RNA polymerase. What are your thoughts?
Prof. Momekov: At this stage, this is a Chinese achievement. I couldn’t find any literature in a familiar language, so we’ll see what happens with them. However, these are large markets, and post-marketing experience will quickly accumulate. Besides, we know that a patient who is hospitalized and needs oxygen cannot do without dexamethasone. In Europe, Tocilizumab is also used, which functionally antagonizes the effects of IL-6, a very important cytokine in the hyperinflammatory form and stage of the disease. In the USA, Baricitinib is also used, another drug for rheumatoid arthritis, taken orally. A statement for its authorization for use in Europe has been withdrawn. Certainly, over time, available drugs will become more readily available and cheaper because we know that time lowers the prices of everything, so access will be great. In the end, COVID-19, if we take it as a study, showed humanity’s muscles. But for that humanity, which really stands behind the slogan “Science is the sun that shines in our souls,” not conspiracy theories and nonsense about the sun and drinking bleach. I think that for this short period of time, we have a lot of accumulated experience, even for standard supportive therapy, which is extremely important—that is, patient care, oxygen, monitoring for opportunistic infections. Today the fine-tuning is very good, and the virus has changed, so the risk of hospitalization has decreased. But we must not consider COVID-19 as a bygone period. It will be our eternal companion as long as this planet exists.
Interviewer: Finally, what would you wish for your colleagues?
Prof. Momekov: I wish for my colleagues to live parallelly with wiser statesmen. And another thing is that we are people of science. Never be afraid to defend and support your views. Science is not dogmatic; it is a culture of discussion, as is politics. We must realize that if we all agree with one opinion, we are probably very far from the truth. Truth is always subjective, but the path to it is found when people have positions to strongly defend.
